Mit der endgültigen Verabschiedung des so genannten Masernschutzgesetzes (MSG) durch Bundestag und Bundesrat stellen viele Eltern sich (und dann auch den sie betreuenden Ärztinnen und Ärzten) die Frage, ob es nicht doch noch eine Möglichkeit gäbe, dem dekretierten Impfzwang zu entgehen... es gäbe doch "Impfunfähigkeitsbescheinigungen"... könnte man denn nicht ? ... die Oma hat doch Diabetes, zählt das nicht?... Und gerüchteweise gibt es mittlerweile durchaus Kolleginnen und Kollegen, die das Ausstellen solcher Atteste als lukratives Geschäftsfeld entdeckt zu haben scheinen. Wie ist hier die Faktenlage?

Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) sah schon vor dem MSG in bestimmten Situationen für bestimmte Bevölkerungsgruppen Zwangsimpfungen vor und definierte auch gleich die Regeln für die Ausnahmen von der Regel:

Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates anzuordnen, dass bedrohte Teile der Bevölkerung an Schutzimpfungen oder anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe teilzunehmen haben, wenn eine übertragbare Krankheit mit klinisch schweren Verlaufsformen auftritt und mit ihrer epidemischen Verbreitung zu rechnen ist. Das Grundrecht der körperlichen Unversehrtheit (Artikel 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz) kann insoweit eingeschränkt werden. Ein nach dieser Rechtsverordnung Impfpflichtiger, der nach ärztlichem Zeugnis ohne Gefahr für sein Leben oder seine Gesundheit nicht geimpft werden kann, ist von der Impfpflicht freizustellen; dies gilt auch bei anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe. § 15 Abs. 2 gilt entsprechend.

(IfSG, § 20, Absatz 6)

Dieses "ärztliche Zeugnis", das "Gefahr für ... Leben oder ... Gesundheit" attestiert ist (besser: war, s.u.) aus medizinischer Sicht eine sehr, sehr dehnbare Bedingung, denn jede Impfung bringt ein ihr eigenes, spezifisches Risiko für Unerwünschte Arzneiwirkungen (UAW) mit sich, die per definitionem zumindest die Gesundheit, in selten Fällen auch das Leben des Impflings wie stark auch immer gefährden.

Die Autoren des MSG haben zumindest hier ihre Hausaufgaben gemacht und alle Unklarheiten beseitigt - dort heißt es zur Änderung des IfSG (das MSG ist ja im Wesentlichen eine Änderung/Ergänzung des IfSG) zu dem oben zitierten Passus:

§ 20 wird wie folgt geändert […]:

c) Absatz 6 wird wie folgt geändert:

aa) Satz 2 wird wie folgt gefasst:

„Personen, die auf Grund einer medizinischen Kontraindikation nicht an Schutzimpfungen oder an anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe teilnehmen können, können durch Rechtsverordnung nach Satz 1 nicht zu einer Teilnahme an Schutzimpfungen oder an anderen Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe verpflichtet werden.“

bb) Satz 3 wird aufgehoben.

Aus der ärztlichen Ermessensentscheidung "Gefahr für Leben oder Gesundheit" wird hier also eine "medizinische Kontraindikation", eine Gegenanzeige, die zunächst einmal behördlich klar definiert ist, bei Impfstoffen entweder im Rahmen einer europäischen Zulassung durch die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) oder bei einer Zulassung in/für Deutschland durch das Paul Ehrlich-Institut (PEI). Nachzulesen sind diese öffentlich in den jeweiligen Gebrauchs- oder Fachinformationen der Impfstoffe z.B. im pharmnet.bund (pharmnet-bund.de) und lauten für die masernhaltigen Kombinationimpfstoffe im Wesentlichen gleich oder sehr ähnlich (hier am Beispiel M-M-RVAXPRO®):

4.3 Gegenanzeigen

Überempfindlichkeit gegen frühere Masern-, Mumps- oder Röteln-Impfungen oder gegen einen sonstigen Bestandteil des Impfstoffs, einschließlich Neomycin (siehe Abschnitte 2, 4.4 und 6.1).

Schwangerschaft. Darüber hinaus sollte nach der Impfung eine Schwangerschaft über einen Zeitraum von einem Monat verhindert werden (siehe Abschnitt 4.6).

Bei Erkrankungen mit Fieber > 38,5 °C sollte die Impfung verschoben werden.

Aktive, unbehandelte Tuberkulose. Bei Kindern, die gegen Tuberkulose behandelt wurden, führte die Impfung mit Masern-Lebendimpfstoff nicht zu einer Exazerbation der Tuberkulose. Es gibt jedoch keine Studien über die Auswirkungen von Masern-Impfstoffen auf Kinder mit unbehandelter Tuberkulose. [fehlt z.B. bei Priorix®]

Pathologische Blutbildveränderungen, [fehlt z.B. bei Priorix®] Leukämie, Lymphome oder andere Malignome mit Auswirkung auf das hämatopoetische oder lymphatische System.

Immunsuppressive Behandlung (einschließlich hoher Dosen von Kortikosteroiden). M-M-RVAXPRO ist nicht kontraindiziert bei Personen mit topischer oder niedrig dosierter parenteraler Kortikosteroidtherapie (z. B. zur Asthmaprophylaxe oder als Substitutionstherapie).

Schwere humorale oder zelluläre Immundefizienz (angeboren oder erworben), z. B. schwere kombinierte Immundefizienz, Agammaglobulinämie und AIDS oder symptomatische HIV-Infektion oder ein altersspezifischer CD4+-T-Lymphozyten-Anteil von < 25 % (bei Säuglingen im Alter < 12 Monate), < 20 % (bei Kindern im Alter 12 – 35 Monate), < 15 % (bei Kindern im Alter 36 – 59 Monate) (siehe Abschnitt 4.4).

Bei stark immungeschwächten Patienten, die versehentlich einen Impfstoff mit einer Masern-Komponente erhielten, wurden Masern-Einschlusskörperchen-Enzephalitis, Pneumonitis und Todesfälle als direkte Folge einer durch das Impfvirus ausgelösten disseminierten Masern-Infektion berichtet.

Kongenitale oder erbliche Immundefizienz in der Familienanamnese, es sei denn, die zu impfende Person hat ein nachgewiesenermaßen intaktes Immunsystem. [fehlt z.B. bei Priorix®]

Auch wenn es letztendlich wohl der gerichtlichen Klärung bedarf, ob der Begriff der "Kontraindikation" im MSG und im Arzneimittelrecht (und damit in den Zulassungsunterlagen/Fachinformationen) vollständig deckungsgleich sind, ist dies eine mehr als wahrscheinliche Interpretation, nicht zuletzt, weil an keiner anderen relevanten Literaturstelle von dieser Liste wesentlich abgewichen wird - und dies international: die Liste der Kontraindikationen, die z.B. die US-amerikanische Impfkommission ACIP auf den Seiten des CDC veröffentlicht, deckt sich zu fast 100 Prozent mit den Fachinformationen der europäischen Impfstoffe (CDC 2019). Damit enthalten die Fachinformationen der Impfstoffe primär die im MSG gemeinten "medizinischen Kontraindikationen" - es gibt darüber hinaus eine Reihe von Warnhinweisen (z.B. bei Personen mit allergischem Schock nach Hühnerei in der Vorgeschichte), diese stellen aber im eigentlichen Sinne keine Gegenanzeigen dar.

Nun kann eine solche Liste der Gegenanzeigen für eine Impfung nie vollständig und abschließend sein oder jede denkbare individuelle Impfentscheidung antizipieren, die für und in IUB häufig aufgeführten Gründe (Autoimmunerkrankungen oder Krampfanfälle in der Familie, Fieberkrämpfe in der eigenen Vorgeschichte des Impflings, Neurodermitis, allergische Erkrankungen...) werden vom RKI (und auch von den CDC) aber ausdrücklich als "falsche Kontraindikationen" aufgelistet (RKI 2012) und wären daher bei einer Überprüfung einer IUB durch Gesundheitsamt und/oder Gerichte kaum haltbar - auch wenn zumindest letztere jede(n) vernünftige(n) Ärztin/Arzt zu einer besonder kritischen Abwägung eventueller Impfungen Anlass geben würden.

Ärztliche Atteste, die eine "Impfunfähigkeit" aus anderen als den aufgeführten Gründen attestieren, sind spätestens mit dem Inkraftreten des MSG wohl nicht mehr tragfähig; bei Attesten, die ohne Angaben von Gründen ausgestellt werden, ist es wohl nicht unrealistisch zu erwarten, dass spätestens wenn das Gesundheitsamt als zuständige Behörde das dritte gleichlautende Attest von der selben Ärztin/dem selben Arzt binnen Wochenfrist präsentiert bekommt, hier nachgefragt werden wird... Und das Gesundheitsamt soll - so der Kabinettsentwurf des Gesetzes - ausdrücklich über Nicht-Impfen wegen Kontraindikationen informiert werden.

"Unrichtige Gesundheitszeugnisse"

Und hier drohen tatsächlich rechtliche Gefahren für Ärztinnen und Ärzte, die an diesen Maßgaben vorbei IUBs ausstellen: das Ausstellen "unrichtiger Gesundheitszeugnisse" steht in Deutschland unter Strafe (StGB, § 278) und damit ist nach gängiger juristischer Meinung nicht nur das Aufführen falscher Gründe und Tatsachen, sondern auch das Ziehen falscher Schlussfolgerungen gemeint: "Von der Unrichtigkeit eines Gesundheitszeugnisses ist auszugehen, wenn wesentliche Feststellungen nicht im Einklang mit den Tatsachen stehen oder nicht mit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft in Einklang zu bringen sind." (Fenger 2009) - und aus Umständen, die das RKI als zuständige Behörde expressis verbis als "falsche Kontraindikation" veröffentlicht, eine Impfunfähigkeit zu schlussfolgern und zu bescheinigen, dürfte kaum mit dem anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft in Einklang zu bringen sein.

Grundsätzlich ist zwar auch das Verwenden unrichtiger Gesundheitszeugnisse (also durch die Eltern) strafbar (StGB, § 279), hier dürfte es aber im Einzelfall wohl schwierig sein, nachzuweisen, dass die Eltern wissen konnten, dass die vom Arzt gezogenen Schlussfolgerungen unhaltbar sind - und dieses Wissen und der Vorsatz der Ausstellung/Verwendung trotz dieses Wissens ist Bedingung für die Strafbarkeit.

Einzel- und Kombinationsimpfstoffe

Auch die Argumentation: "Masern würden wir ja impfen, aber auf keinen Fall gegen Mumps und Röteln" kann - so unbedingt sinnvoll und nachvollziehbar sie im Kindesalter aus medizinischer Sicht sein kann! - juristisch nicht als Grundlage eines solchen Attestes dienen, da das MSG diesen Fall ausdrücklich abdeckt - an der oben bereits zitierten Stelle (der Ergänzung des § 20 IfSG) heißt es weiter unten (Hervorhebung von mir):

Die folgenden Absätze 8 bis 14 werden angefügt:

„(8) Folgende Personen, die nach dem 31. Dezember 1970 geboren sind, müssen entweder einen nach den Maßgaben von Satz 2 ausreichenden Impfschutz gegen Masern oder ab der Vollendung des ersten Lebensjahres eine Immunität gegen Masern aufweisen:

1. Personen, die in einer Gemeinschaftseinrichtung nach § 33 Nummer 1 bis 3 betreut werden,

2. […]

Ein ausreichender Impfschutz gegen Masern besteht, wenn ab der Vollendung des ersten Lebensjahres mindestens eine Schutzimpfung und ab der Vollendung des zweiten Lebensjahres mindestens zwei Schutzimpfungen gegen Masern bei der betroffenen Person durchgeführt wurden. Satz 1 gilt auch, wenn zur Erlangung von Impfschutz gegen Masern ausschließlich Kombinationsimpfstoffe zur Verfügung stehen, die auch Impfstoffkomponenten gegen andere Krankheiten enthalten. Satz 1 gilt nicht für Personen, die auf Grund einer medizinischen Kontraindikation nicht geimpft werden können.

Besonders hier bleibt jedoch abzuwarten, ob das BVerfG diese nonchalante Verlagerung der Ausgestaltung eines Bundesgesetzes hin zu den Impfstoffherstellern mitträgt... - auch der Ethikrat sah in dem fehlenden Maserneinzelimpfstoff ja ein wesentliches Argument gegen den Impfzwang.

Fazit

Um jedes Missverständnis zu vermeiden: es geht in diesem Text keineswegs darum, diese Regelung des MSG gutzuheißen, ganz im Gegenteil! Ziel ist

  • zu verhindern, dass Ärztinnen und Ärzte aus welchen Gründen auch immer Atteste ausstellen, die im harmlosesten Falle wertlos, im ungünstigsten Falle jedoch strafbar sind

  • zu verhindern, dass Eltern sich auf Bescheinigungen verlassen (und für diese nicht selten viel Geld bezahlen), die die erhoffte Sicherheit (zumindest mittelfristig) nicht bieten können.

 

Literatur

CDC. 2019. Vaccine Recommendations and Guidelines of the ACIP - Contraindications and PrecautionsContraindications and Precautions. Abruf 15.01.2020

Fenger H. 2009. Dtsch Arztebl 2009; 106(30): A-1506 / B-1287 / C-1255. Abruf 15.01.2020

RKI. 2012. Kontraindikationen zur Durchführung von Impfungen: Häufig gestellte Fragen und Antworten. Abruf 14.01.2020