Erreger

  • Masernvirus
  • Eine Untersuchung aus dem Jahr 2014 zeigt, dass es genetische Varianten des Masern-Wildvirus gibt, die durch nach der Impfung oder der Erkrankung gebildeten Antikörper nicht vollständig eliminiert werden. Besonders häufig fanden sich diese Mutationen in Fällen von SSPE (s.u.), so dass hier vielleicht ein Erklärungsansatz für diese Komplikation gefunden werden könnte (Kweder 2014).

Infektionsmodus

  • Tröpfcheninfektion, hochkontagiös („fliegende Infektion“)
  • Kontagionsindex > 90% (d. h. > 90% der nichtimmunen Personen mit Masernkontakt erkranken).

  • Kinder, die mindestens 3 Monate gestillt werden, haben ein geringeres Risiko, an Masern zu erkranken, wobei der Schutzeffekt nicht mit einem Impfschutz vergleichbar ist (Silfverdal 2008).

 

Epidemiologie

  • Typische Erkrankung des Kleinkindes; in Ländern mit hoher Durchimpfung kommt es zu einer Verschiebung zu Säuglingen auf der einen und Jugendlichen und Erwachsenen auf der anderen Seite (Matysiak-Klose 2013, RKI 2010)  (Impfversager und Nichtgeimpfte), die ein deutlich höheres Komplikationsrisiko haben als Kleinkinder (Schaad 1997).
    • In Deutschland waren 2014 über 60 Prozent der Erkrankten Jugendliche oder Erwachsene (RKI 2015).

    • In Deutschland hat sich der Anteil der Masernfälle, die stationär behandelt werden müssen zwischen 2001 und 2012 fast verdreifacht (von 9% auf 25%) - dies wird unter anderem mit dieser "Rechtsverschiebung" in das Erkrankungsalter erklärt (Matysiak-Klose 2013).

    • Seit 2001 sind Masern in Deutschland eine bereits im Verdachtsfall meldepflichtige Erkrankung – gemeldet wurden 2014 444 und 2013 1769 Masernfälle (RKI 2015).

 

Infektionsverlauf

  • Inkubationszeit 9 - 12 Tage, bis zum Exanthem 12 - 15 Tage

  • Zweigipfliger Verlauf:

    • Prodromalstadium (unspezifisches Vorstadium) Tag 9 - 12 mit Fieber, Husten, Schnupfen, Bindehautentzündung, Koplik-Flecken der Mundschleimhaut. Absinken des Fiebers.

    • Exanthemstadium mit erneutem Fieberanstieg, Exanthem, schlechten Allgemeinzustand. Rückbildung des Exanthems nach ca. 3 Tagen, entfiebern der Kinder. Rekonvaleszenz.

  • Infektiosität ab Prodromalstadium bis etwa 4 Tage nach Exanthemausbruch.

 

Komplikationen

  • Das Risiko schwerwiegender Komplikationen ist bei Kindern unter 5 Jahren und Erwachsenen über 20 Jahren am höchsten (RKI 2015, Matysiak-Klose 2013, Edmunds 2009, Perry 2004).

  • Mittelohrentzündung,  Lungenentzündung (viral/bakteriell)

  • Enzephalitis/Hirnentzündung:
  • Häufigkeit:
  • Literaturübersichten gehen von einer Häufigkeit von ca. 1 : 15.000 Fälle bei jüngeren Kindern und ungefähr 1 : 1000 Fälle bei Erwachsenen aus (davon 60% Heilung, 25% Dauerschäden, 15% Letalität) (Schaad 1997). Aufgrund der nicht einheitlichen Kriterien für die Diagnose einer Enzephalitis ist eine realistische Einschätzung des Risikos bei dieser oft schwer zu diagnostizierenden Erkrankung schwierig.
  • Bei einem epidemischen Ausbruch in den Niederlanden 1999 kam es bei insgesamt 2300 Fällen in insgesamt 17% der Fälle zu Komplikationen (darunter auch 4 Enzephalitiden und 3 Todesfälle) (RKI 2000, WER 2000), eine Epidemie in Irland im Frühjahr 2000 forderte bei 844 Krankheitsfällen 2 Todesopfer (RKI 2000). Auch eine Untersuchung in mehreren anthroposophisch orientierten Arztpraxen ergab bei insgesamt 1001 Fällen eine Komplikationsrate von ca. 15% und auch in dieser Studie war ein masernbedingter Todesfall zu beklagen, Encephalitiden wurden keine beobachtet (Kummer 1999).
  • Im Rahmen einer Masernepidemie im Stadtkreis Coburg Ende 2001 kam es bei fast 1200 Erkrankten zu keinen Todesfällen und keiner Enzephalitis, 43 Patienten wurden stationär eingewiesen (RKI 2002) – die für die Epidemie nach Medienmeinung „verantwortlichen“, impfkritischen Kinderärzte, die mit über 800 Patienten den Großteil der Erkrankten behandelten, mussten keinen ihrer Patienten im Krankenhaus behandeln lassen...
  • SSPE (Subakut sklerosierende Panenzephalitis – schleichende Hirnentzündung) – diese sehr seltene Komplikation einer schleichend verlaufenden, immer tödlichen Hirnerkrankung ist in ihrer tatsächlichen Häufigkeit unbekannt. Das RKI schätzt eine Häufigkeit von 1 bis 10 auf 10.000 bis 100.000 Erkrankte (RKI 2010), andere Schätzungen gehen von 40 bis 100 Fällen pro 100.000 Masernkranken aus (Campbell 2004); da die SSPE aber erst Jahre (bis zu 25 Jahren) nach der Maserninfektion auftritt sind diese Angaben unsicher (wie ja auch schon der Zahlenkorridor zeigt, den das RKI aufführt. Eine Untersuchung der Universität Würzburg aus dem Jahr 2013 (Schönberger 2013) kommt hier zu sehr beunruhigenden Ergebnissen: ausgehend von den deutschen SSPE-Fällen der Jahre 2003 bis 2009 errechnet diese Studie ein Risiko für SSPE bei Masern innerhalb der ersten fünf Lebensjahre von 1:1700 bis 1:3300 - dies wäre eine völlig andere Dimension als die bisher angenommenen Risikogrößen und ein klares Argument für eine frühe Masernimpfung zu Beginn des zweiten Lebensjahres - allerdings beruhen diese Zahlen nach der Einschätzung des industriunabhängigen arznei-telegramm "auf mehreren Schätzungen, die miteinander verknüpft werden, und ist daher unseres Erachtens weniger zuverlässig" (at 2013). Einer britischen Untersuchung zufolge scheint das SSPE-Risiko umso höher zu sein, je jünger die betroffenen Masernkranken sind, das höchste Risiko scheint bei einer Masernerkrankung im ersten Lebensjahr zu bestehen (Miller 2004).

  • Dies wäre auch eine mögliche Erklärung dafür, dass in Deutschland in den letzten Jahren mehr SSPE-Fälle als früher beobachtet werden: da als unmittelbare Folge der Masernimpfpolitik zunehmend mehr junge Mütter nicht mehr selbst Masern durchlebten, sondern nurmehr geimpft sind, geben diese an ihre Neugeborenen einen wesentliche schlechteren Nestschutz gegen Masern weiter (RKI 2015, Leuridan 2010). Zusätzlich fehlt sowohl den im Kindesalter Erkrankten als auch den Geimpften die natürliche "Auffrischung" ihrer Immunität durch Kontakt mit Wildmasern (Matysiak-Klose 2013). Die daraus resultierende höhere Empfänglichkeit von Säuglingen gegen Masern wäre mithin eine unmittelbare Folge der Impfstrategie zur "Ausrottung" der Erkrankung.

  • Bei Erkrankungen Schwangerer (die Impfung verschiebt das Erkrankungsalter epidemiologisch ja hin zu Erwachsenen) hat das Kind einigen Untersuchungen zufolge ein erhöhtes Risiko, an M. Crohn (Chronisch entzündliche Darmerkrankung) zu erkranken (Ekbom 1996).

 

Prognose

  • Das RKI ging bis vor einigen Jahren in seinen Merkblättern von einer Sterblichkeit bei Masern von 1 : 10.000 bis 1 : 20.000 Fälle aus (RKI 2010), mittlerweile nennt die aktualisierte Version des Merkblatts eine Sterblichkeit von 1 : 1000 (RKI 2015).

  • Auch wenn die Letalität der Masern in den letzten Jahren (wohl auch aufgrund der oben genannten, wesentlich durch die Impfung mitbedingten Veränderung des typischen Erkrankungsalters!) zugenommen hat, scheinen diese Zahlen doch deutlich übertrieben.

  • Die offizielle europäische Erfassung der Masern durch das ECDC ergibt hier ein anderes Bild -

    • 2013: 10.300 Masernfälle - 8 Encephalitiden - 3 Todesfälle (ECDC 2014a)

    • 2012: 11.300 Masernfälle - 8 Encephalitiden - 1 Todesfall (ECDC 2014b)

    • 2011: 32.100 Masernfälle - 23 Encephalitiden - 8 Todesfälle (ECDC 2013)

    • 2010: 32.400 Masernfälle - 21 Todesfälle (19 davon in Bulgarien/Rumänien) (ECDC 2012).

  • Berücksichtigt man, dass in diesen 4 betrachteten Jahren mehr als die Hälfte der europaweit erfassten Todesfälle in Bulgarien auftraten (wo sicher in Frage gestellt werden kann, inwieweit für die dort betroffene Bevölkerung (vor allem die sozial und ökonomisch unterprivilegierte Bevölkerungsgruppe der Roma (Marinova 2009)) eine medizinische Versorgung wie in „entwickelten Ländern“ galt) wird deutlich, dass hier insgesamt ein anderes Bild entsteht. Belässt man den Roma-Ausbruch in der Betrachtung, ergibt sich eine Sterblichkeit von etwa 1 : 2600, korrigiert man die europäischen Zahlen um diese für Europa sicher nicht repräsentative Epidemie, ergibt sich ein Verhältnis von 1 : 4500.

  • Die (grundsätzlich falsche) Grundvoraussetzung dieser "Berechnung" ist jedoch, dass eine hundertprozentige Erfassung der Masernfälle gewährleistet sei. Das RKI selbst weist jedoch in seinem bereits zitierten Merkblatt darauf hin, dass Masern mit anderen, nicht meldepflichtigen Erkrankungen wie Scharlach oder Ringelröteln verwechselt werden können. Nach einem Bericht der "Nationalen Verfizierungskommission Masern/Röteln beim RKI" gehen diese Fachleute selber von einer Untererfassung von mehr als 50% aus (NAVKO 2013), d.h. nicht einmal jeder zweite Masernfall würde gemeldet. Andere Untersuchungen deutscher Masernausbrüche gehen außerhalb medienwirksamer Epidemiezeiten von einer Untererfassung der Masernfälle um mindestens den Faktor 3 aus (Mette 2011). Damit ist der Nenner des Bruches "Todesfälle/Erkrankungsfälle" trotz Meldepflicht letztendlich unbekannt und mutmaßlich wesentlich (um mehr als den Faktor 2!) größer als die Zahl der gemeldeten Fälle. Wie man in dieser mathematischen Situation eine vermeintlich präzise Angabe von 1 : 1000 "berechnen" kann, wird wohl das Geheimnis der RKI-Mathematiker bleiben...

 

Literatur:

arznei-telegramm 2013. Jahrgang 44, Nr. 10

Campbell H. Int. J. Epidemol. 2007; 36: 1334-48

ECDC 2014a. Measles and rubella monitoring Feb 2014. (Abruf 18.02.2015)

ECDC 2014b. AER 2014. (Abruf 18.02.2015)

ECDC 2013. AER 2013. (Abruf 18.02.2015)

ECDC. Surveillance report measles and rubella. Feb 2013. Abruf 16.11.2013

ECDC 2012. AER 2012. (Abruf 18.02.2015)

Edmunds WJ. The impact of increasing vaccine coverage on the distribution of disease: measles in the UK. 2009.

Kweder H. Adv Virol. 2014; 2014: 205617. doi:  10.1155/2014/205617

Leuridan E. BMJ 2010;340:c1626

Marinova L. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19442

Matysiak-Klose D. Bundesgesundheitsbl 2013. 56:1231–1237. DOI 10.1007/s00103-013-1799-x

Mette A. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(12): 191-6; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0191

NAVKO. Bericht an die WHO Juni 2014. (Abruf 18.02.2015)

Perry RT.  J Infect Dis. 2004 May 1;189 Suppl 1:S4-16., Tabelle der Komplikationen hier.

RKI. Ratgeber für Ärzte -  Masern - Stand 2010 ; Alternativ unter archiv.org (Abruf 25.03.2015)

RKI. Ratgeber für Ärzte -  Masern - Stand 2014 (Abruf 18.02.2015)

RKI. EpiBull 10/2015. Abruf 22.06.2015

Schaad UB. Pädiatrische Infektiologie. München 1997.

Schönberger K. PLoS ONE 8(7): e68909. doi:10.1371/journal.pone.0068909

Silfverdal S. Acta Paediatr. 2008 Dec 24. (Abruf 24.06.2015)