Tollwut - Die Impfung(en) – Impf-Info © Dr. Steffen Rabe

: Zuletzt aktualisiert: 06. Februar 2024

Da für Tollwut keine Therapie im eigentlichen Sinne verfügbar ist und ausgebrochene Erkrankungen de facto immer zum Tode führen, kommt der Impfung - auch nach einer möglicherweise erfolgten Infektion - die entscheidende Bedeutung zu.

Grundsätzlich unterscheidet man bei der Tollwutimpfung die so genannte Präexpositionsprohylaxe PrEP, die unabhängig von einer konkreten möglichen Infektionssituation z.B. vor Reiseantritt erfolgt, von der Postexpositionsprophylaxe PEP, die nach einem Tierkontakt mit möglicher Tollwutinfektion durchgeführt werden muss.

Bei der PrEP handelt es sich um eine aktive Immunisierung mit Impfstoffen, die inaktivierte Tollwut-Viren enthalten (ähnlich z.B. der in D verwendeten Impfung gegen Kinderlähmung). Die Anzucht der Impf-Viren für in Deutschland verwendete Tollwut-Impfstoffe erfolgt seit längerem entweder auf Hühnerzell-Kulturen oder auf menschlichen Zellkulturen (so genannte CCV - cell-cultured vaccines), die frei sind von Nervengewebe (international sind auch andere Tierzell-Kulturen üblich). Historisch wurden die ersten Tollwut-Impfstoffe aus Nervengewebe gewonnen (NTV - nervous-tissue vaccines), was zu schweren, gerade auch neurologischen Nebenwirkungen und auch zu häufigen Problemen mit einer nicht ausreichenden Inaktivierung der Impstoffe führte. Letzteres führte immer wieder zu Tollwut-Erkrankungen durch unzureichend inaktivierte Impfviren (Rupprecht 2022).

International werden immer noch NTV verwendet, namentlich in Asien, Südamerika und Äthiopien (UKHSA 2023), obwohl die WHO dies wegen der schlechteren Wirksamkeit und der teilweise schweren Nebenwirkungen nicht mehr empfiehlt. Noch problematischer ist, dass in Einzelfällen gefälschte (also wirkungslose) Tollwut-Impfstoffe vermarktet werden - 2020 warnt die WHO z.B. für die Philippinen vor derartigen Arzneimittelfälschungen (WHO 2020); hier wurde z.B. auch der Produktname des in D verfügbaren Rabipur™ verwendet. Auch aus Kambodscha wurden schon in der Vergangenheit und aktuell im Sommer 2023 gefälschte Tollwut-Impfstoffe gemeldet (Asianews 2023). 2018 wurden in Indien größere Mengen eines aus China stammenden Präparates als "gefälscht" vom Markt genommen, der chinesische Hersteller hat wohl aber auch andere asiatische Länder beliefert (Hindustan Times 2018).

Die modernen CCV schützen grundsätzlich vor Infektionen mit dem klassischen Tollwut-Virus (RABV), nicht jedoch zuverlässig gegen Tollwut-Erkrankungen, die durch andere Lyssaviren, die z.B. von Fledertieren übertragen werden können, ausgelöst werden (RKI 2023).

In D sind zwei CCV auf dem Markt (Rabipur™ und Tollwut-Impfstoff HDC™), die im Rahmen einer Impfserie sowohl bei der PrEP, als auch bei der PEP austauschbar sind - dies ist wichtig, da die Verfügbarkeit von Tollwutimpfstoffen weltweit seit Jahren ein Problem darstellt.

International sind zahlreiche Impfschemata für die PrEP üblich - die STIKO fasst einige von diesen in einer aktuellen Übersicht zusammen:

(RKI 2023)

Seit 2018 empfiehlt die WHO die PrEP mit nur 2 Impfdosen (WHO 2018), weist aber selbst darauf hin, dass die Datenlage nur für die intradermale, nicht für die sonst übliche intramuskuläre Injektion des Impfstoffs wirklich belastbar ist. Die Rationale für die intradermale Impftechnik ist, dass - bei mindestens gleicher Wirksamkeit - die Impfdosis nur ein Bruchteil der intramuskulär verabreichten Menge beträgt; angesichts der internationalen Knappheit an Tollwut-Impfstoff ist das ein wichtiges Argument für die WHO. Intradermale Impfungen sind speziell bei Kindern aufgrund der deutlich anspruchsvolleren Impftechnik und der deutlich höheren Schmerzhaftigkeit jedoch nur sehr eingeschränkt praxistauglich.

Eine niederländische Studie aus dem Jahr 2024 konnte nachweisen, dass die Immunogenität (im Sinne der booster-Fähigkeit) einer PrEP mit nur einer intramuskulär verabreichten Dosis Rabipur™ den bisherigen der zweimaligen intramuskulären oder intrakutanen PrEP-Gabe gleichwertig war - die ebenfalls untersuchte einmalige intrakutane Impfung war als PrEP dem traditionellen Vorgehen nicht ebenbürtig (Overduin 2024).

Bei der PEP kommen in Abhängigkeit von der Frage einer erhaltenen PrEP und vom Expositionsgrad neben den Aktivimpfstoffen auch Tollwut-Immunglobuline (also eine passive Impfung, ähnlich der bei Tetanus/Wundstarrkrampf empfohlenen) zum Einsatz.

Nach einer Grundimmunisierung/PrEP mit 3 Impfdosen geht die STIKO von einer jahrzehntelang, eventuell sogar lebenslang anhaltenden "Boosterfähigkeit" aus (RKI 2023), das heißt, dass im Falle einer möglichen Infektion mit 2 Dosen einer PEP an Tag 0 und 3 ein zuverlässiger Schutz erreicht werden kann (s.u.), ohne dass die zusätzliche Gabe von Immunglobulinen (passive Impfung) erforderlich würde.

Die PEP-Impfdosen sollen sicher intramuskulär verabreicht werden, da Muskelgewebe stärker durchblutet ist und damit ein schnellerer und zuverlässigerer Wirkeintritt zu erwarten ist, als bei einer (versehentlichen) Injektion in das Unterhautfettgewebe (subcutane Injektion), was bei vielen anderen Impfungen grundsätzlich eine mögliche Verabreichung darstellt (Rupprecht 2022). Alternativ sind auch bei der PEP intradermale Injektionen mit deutlich reduzierter Impfstoffmenge dokumentiert wirksam und international nicht ungebräuchlich.

Ein entscheidender Unterschied zu anderen Schutzimpfungen ist, dass bei der Tollwut-Impfung die Grundimmunisierung (PrEP) eben keinen Schutz vor der Erkrankung für den Zeitraum von xy Jahren gewährt, sondern dass diese Boosterfähigkeit das eigentliche Korrelat des Tollwutschutzes darstellt.

Ebenfalls anders als bei zahlreichen anderen Impfungen hilft hier auch eine Titerbestimmung zur Klärung eines bestehende Infektionsschutzes nicht weiter: "There is no “protective” titer against rabies virus." (CDC 2016). Die Titerbestimmung dient ledlicht bei nicht-immunkompetenten Impflingen der Klärung, ob z.B. mit der PrEP überhaupt eine Boosterfähigkeit erreicht wurde.

Die folgende Übersicht fasst das Vorgehen im Falle eines möglicherweise infektiösen Tierkontaktes zusammen:

(RKI 2023)

Das RKI weist ausdrücklich darauf hin, dass aufgrund der außergewöhnlich langen Inkubationszeit der Tollwut eine PEP auch Wochen und Monate nach einer entsprechenden Infektionssituation sinnvoll ist.

Todesfälle durch Tollwut sind bei bestehender PrEP und zeitnaher und adäquater PEP bislang nicht beschrieben, selbst die alleinige PEP schützt mit hoher Zuverlässigkeit: hier gibt es nur vereinzelt Impfdurchbrüche bei z.B. schweren Gesichtsverletzungen oder bei bestehender Immundefizienz.

Sonstiges:

In jedem Fall sollte bei einem potentiell infektiösen Tierkontakt die Kontakt-(Biss-/Leck-)Stellen gründlich mit Wasser, Seife und falls verfügbar desinfizierenden Lösungen gereinigt werden, da dies die für den Verlauf mit entscheidende Viruslast substantiell verringert (die WHO empfiehlt eine Mindestdauer von 15 min). Aber: keinesfalls z.B. die Wunden mit dem Mund "aussaugen": Ein Todesfall bei einem Vater beruhte darauf, dass dieser die Bissverletzung seines Kindes "aussaugte" - das Kind wurde behandelt und überlebte, der Vater verstarb... (Gibbons 2002)

Auch die modernen Tollwutimpfstoffe gehören zu den schlechter verträglichen Impfstoffen - mäßig starke auch systemische Nebenwirkungen wie Fieber, Glieder- und Gelenkschmerzenschmerzen etc. werden bei mehr als 10% der Geimpften beobachtet.

Auch schwere Nebenwirkungen wie Hirnentzündung oder Guillain-Barré-Syndrom (eine aufsteigende Nervenlähmung) wurden "sehr selten" beobachtet und sind in den Fachinformationen der Impfstoffe dokumentiert.

Für Rabipur: